Skip to content

Jakość opieki w amerykańskich szpitalach

1 miesiąc ago

1057 words

Williams i in.1 oraz Jha i wsp.2 (wydanie z 21 lipca) opisują poprawę, ale zmienność wśród szpitali w badaniu zaleconym przez Wspólną Komisję ds. Akredytacji Organizacji Ochrony Zdrowia w zakresie środków jakości opieki w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca, i zapalenie płuc. W załączonym artykule redakcyjnym Romano3 spekuluje, że niektóre środki o znacznej poprawie, takie jak poradnictwo w zakresie rzucania palenia i instrukcje dotyczące wypisu ze szpitala, mogły zostać pogrupowane , a dowody dotyczące tych środków, jak również szczepień pneumokokowych, są słabe, szczególnie w odniesieniu do osoby starsze.4 Nie było niespodzianki, że śmiertelność po ostrym zawale serca nie zmieniła się, a częstość występowania zapalenia płuc, wskaźniki zaprzestania palenia tytoniu, a nawet korelacja między wynikami a wynikami były nieobecne w artykułach. Środki wydane na ulepszenie mierników wątpliwej skuteczności odbywają się kosztem interwencji poprawiających jakość opieki, a mierzenie wyników lub rankingu szpitali za pomocą tych środków jest mylące.
Richard A. Robbins, MD
Carl T. Hayden Veterans Affairs Medical Center, Phoenix, AZ 85012
richard. [email protected] va.gov
Stephen A. Klotz, MD
Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Arizona, Tucson, AZ 85724
4 Referencje1. Williams SC, Schmaltz SP, Morton DJ, Koss RG, Loeb JM. Jakość opieki w amerykańskich szpitalach odzwierciedlona w standardowych środkach, 2002-2004. N Engl J Med 2005; 353: 255-264
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jha AK, Li Z, Orav EJ, Epstein AM. Opieka w amerykańskich szpitalach – Program szpitalny Quality Alliance. N Engl J Med 2005; 353: 265-274
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Romano PS. Poprawa jakości opieki szpitalnej w Ameryce. N Engl J Med 2005; 353: 302-304
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, i in. Skuteczność pneumokokowej szczepionki polisacharydowej u osób starszych. N Engl J Med 2003; 348: 1747-1755
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wprowadzanie miar wydajności zmienia nasz system opieki zdrowotnej, ale czy takie środki poprawią opiekę zdrowotną. Wątpliwości pojawiają się, mimo że Williams i koledzy twierdzą, że wybrane środki zostały wybrane, ponieważ dysponowały bazą dowodów naukowych, ustaloną w drodze randomizowanych badań klinicznych , nie dotyczy to środków związanych z zapaleniem płuc.
Jednym z przykładów jest praktyka otrzymywania posiewów krwi przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Zostało to zalecane w artykule dotyczącym wytycznych praktycznych1 i artykułu redakcyjnego2, ale odnośnikiem wspierającym3 jest badanie bakteriemii pokazujące, że posiew krwi miał ograniczony wpływ na wybór antybiotyków . Próby spełnienia tego kryterium mogą spowodować opóźnienie leczenia szpitalnego antybiotyki; niewielu zgodzi się, że zwiększyłoby to opiekę.
Mocno popieram praktykę pobierania krwi dla kultur przed rozpoczęciem antybiotyków. Przeciwstawiam się korzystaniem z opinii ekspertów, a nie badań naukowych, aby skłonić szpitale do wydatkowania znacznych zasobów, aby sprostać środkom, które mogą tylko sprawić, że poczujemy się dobrze. Czy dlatego, według słów Williamsa i innych, istnieje widoczna sprzeczność między poprawą środków procesowych a brakiem poprawy w miarach stacjonarnych. .
Bradley S. Bender, MD
North Florida-South Georgia Veterans Health System, Gainesville, FL 32608
bradley. [email protected] va.gov
3 Referencje1. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Przećwicz wytyczne dotyczące postępowania w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Mandell LA. Wytyczne dotyczące pozaszpitalnego zapalenia płuc: opowieść o dwóch krajach. Clin Infect Dis 2000; 31: 422-425
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Arbo MDJ, Snydman DR. Wpływ hodowli krwi na wybór antybiotyków w leczeniu bakteriemii. Arch Intern Med 1994; 154: 2641-2645
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Williams i in. informują, że w ciągu dwóch lat amerykańskie szpitale poprawiły swoje wyniki w 15 z 18 jakościowych środków dla trzech warunków. Twierdzą oni, że szpitale, które rozpoczęły badania z niższymi wyjściowymi wskaźnikami, miały tendencję do szybszej poprawy niż szpitale z wyższymi wyjściowymi wskaźnikami . Jednakże, tabela 3 tego artykułu wskazuje, że szpitale w górnym kwartylu na linii podstawowej konsekwentnie gorzej, nie lepiej; wszystkie wskaźniki z wyjątkiem jednego z 17 pogorszyły się, niektóre minimalnie, ale niektóre w znacznym stopniu.
Istnieje wiele możliwych wyjaśnień. Regresja do średniej prawdopodobnie wystąpiła na obu końcach rankingów. W przypadku środków o wartości zbliżonej do 100 procent udoskonalenie jest trudne do osiągnięcia. Niezadowolenie z dobrej wydajności i zmęczenia, gdy nowość inicjatywy poprawy jakości zanika lub pojawią się dodatkowe inicjatywy, może podkopać ciągłą wysoką wydajność.
Chociaż ogólne trendy w zakresie wydajności są zbawienne, odkrycia dotyczące najlepszego kwartylu potwierdzają potrzebę ostrożności przy stosowaniu rankingów wyników i wskazują na potrzebę zbadania czynników leżących u podstaw widocznego spadku wydajności najlepszych wykonawców .
Barry G. Saver, MD, MPH
University of Washington, Seattle, WA 98195-4696
[email protected] washington.edu
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z wnioskiem dr. Saver, że widoczny spadek wyników szpitali, które rozpoczęły badanie w górnym kwartylu wydajności, w dużej mierze wynikał z regresji do średniej. Na tę tendencję mógł również wpłynąć włączenie szpitali o niewielkiej liczebności, ponieważ szpitale te mają bardziej ekstremalne wartości i większe zróżnicowanie poziomów skuteczności niż szpitale o większych rozmiarach. Po uwzględnieniu zmienności wśród szpitali ustaliliśmy, że spadek w górnym kwartylu nie był statystycznie istotny. Podzielamy obawę dr. Savera, że samozadowolenie z dobrej wydajności i zmęczenia. . . może podciąć ciągłe, wysokie osiągi. W miarę postępu inicjatyw pomiarowych i poprawy jakości kluczowe będzie stałe monitorowanie wydajności i podnoszenie alarmu, gdy wydajność zacznie słabnąć.
Drs Robbins i Klotz oraz dr Bender wyrażają niepokój w związku z bazą dowodową wspierającą stosowanie kilku środków. Chociaż zgromadzona wiedza naukowa, która wspiera te środki, jest dynamiczna i ewolucyjna, istnieje duże poparcie dla każdego z tych środków, zarówno z badań klinicznych lub konsensusu ekspertów, jak i wytycznych praktyki klinicznej opracowanych przez stowarzyszenia specjalistów. Wytyczne American Thoracic Society i Society of Infectious Disease
[hasła pokrewne: ornitoza u gołębi, badania profilaktyczne medycyna pracy, terapia grupowa poznań ]
[podobne: clemastinum syrop, wykaz bezpłatnych leków dla seniorów, centrum rehabilitacji warszawa ]

0 thoughts on “Jakość opieki w amerykańskich szpitalach”